荏原ホームケアクリニック　リウマチ・膠原病センターの古屋です。

前回「結膜」についてお話させていただきましたが、今回は「頸部」の診方について考えてみます。頚部の診察と一言で言っても多岐にわたりますが、今回は頸静脈の診察について2回に分けて考えてみようと思います。どうして頸静脈を診察するのかと言えば心臓が悪いかどうかを判断するためです。

心不全の患者さんは年々増加傾向で、毎年1万人ずつ増加しており2030年には130万人に達すると言われています。心不全パンデミックという言葉も出てきているくらいです。日本循環器学会からも一般向けの心不全の定義など発信されており、一般レベルでの病気の認知が望まれている病態です。そんな心不全の診療を行う上で頸静脈の診察は外せないため、今一度まとめてみました。

頸部の血管の解剖

まず頚部のおおまかな解剖、特に血管系の解剖について確認します。頚部の観察を行う上で重要な血管といえば①内頸静脈②外頸静脈③総頚動脈かと思います。

まず①内頸静脈についてですが、内頸静脈は頭蓋内を出た後は頸静脈鞘に入り、胸鎖乳突筋の直下を走りますが、はじめは内頸動脈の後方に位置します。下行するにつれて外側に位置するようになり、鎖骨下静脈と合流し腕頭静脈へ流入します。
対して②外頸静脈は頸部の皮下を下行し胸鎖乳突筋の浅層を横切ります。頸部の下部に達すると鎖骨の直上ならびに胸鎖乳突筋の直後で頸筋膜の浅層を貫いて深部に入り鎖骨下静脈に流入します。

最後に③総頸動脈です。頸動脈系の起始部になります。右総頸動脈は胸鎖関節のすぐ後方で腕頭動脈から分岐、左の総頸動脈は大動脈弓から直接分岐します。甲状軟骨の上縁くらいの高さで内頸動脈、外頸動脈に分岐しますが、この内頚動脈の起始部に頸動脈同が存在しており圧の受容器として血圧を調節しています。
また頸動脈小体も酸素濃度を検知する受容器として存在しています。
ちなみに、頸動脈の診察は次の機会にやろうと思います。

右房圧の上昇と頸静脈の拡張

右房圧は正常であれば0mmHgであり、これは大気圧と等しくなっています。①重篤な心不全②大量輸血などで循環血液量が増加した場合に最大で20-30mmHgまで上昇するようになっており、右房圧が上昇して、正常である0mmHg以上になると頸静脈に血液が逆流し始めます。大体右房圧が+10mmHg(7.36cmH2O)ほど上昇すると頸静脈が膨隆し、+15mmHg (11.04cmH2O)以上になると怒張します。この拡張して盛り上がっている頸静脈を確認して圧の推定を行います。

頸静脈の診察は内頸静脈か？外頸静脈か？

頸静脈の診察では、頸静脈圧の推定と頸静脈波形の分析を行います。
では内頸静脈と外頸静脈のどちらが観察に適しているのかということですが、通例的に内頸静脈を確認するように言われています。その理由としては外頸静脈には静脈弁があり、それが圧測定に影響を及ぼすと考えられてきたからのようです。しかし、最近は内頸静脈にも静脈弁が存在していることが分かり、頸静脈にある静脈弁は圧測定には影響しないという事になっているので、マクギーのフィジカル診断学では「外頸静脈でも内頸静脈でも圧測定に使用することができ、測定方法に違いはない」と書いてあります。しかし、右側の解剖学的な静脈の走行を見てみると外頸静脈は胸鎖乳突筋の周りを迂回していますが、内頸静脈は一直線に鎖骨下静脈に流入するという違いがあり、内頸静脈の方がより正確な右房圧の測定ができるように思います。その点からなるべく内頸静脈を確認するようにしています。確認できない場合は外頸静脈で代用し、その後の経過を追うようにしています。

頸静脈の診察　頸静脈圧・右房圧の推定

頸静脈圧(jugular venous pressure：JVP)は右房圧に等しく、頸静脈圧から体液量の推定と、心不全のコントロールの状態などが分かります。①JVPの推定は頸静脈拍動の最高点を同定し、②そこから胸骨角までの垂直距離を測ることで行います。静脈も動脈と同様に拍動をしており、特に頸静脈の拍動の波形は右房の圧波形を反映しています。図1のように頸静脈波形を見てみると3つの陽性波と陰性波が認められますが、診察の際は2つの陰性波のみ確認可能です。この陰性波(へこんでいるところ)を確認して頸静脈拍動の最高点とします。

図1 頸静脈波形

胸骨角から右房までの距離は体位に関係なく5cmと考えられており、その胸骨角からの垂直距離を用いてJVPを推定します。(図2)

図2 頸静脈の診察

JVP=胸骨角から頸静脈拍動の最高点+5cm

頸静脈拍動の最強点から胸骨角までの垂直距離が3cm以上(JVP=3+5=8cm)となるときにJVP上昇と判断します。7.36cmH2O以上になると頸静脈が拡張することから考えても胸骨角から3cmというのは理解しやすいですね。

頸静脈の診察　診察の体位(角度)について

では、頸静脈の診察を行うにあたり患者さんの体位をどのようにすれば良いのでしょうか。欧米の教科書ではベッドの角度を45°に倒して観察するように記載されていますが、角度は見やすい角度で診れば問題ありません。その理由を桶とガラス管を用いて説明します。
まず図3のように桶に水を張り、そこにガラス管を入れます。ガラス管内の水位は毛細管現象がなければ外側の水位と同じ位置にくると思います。

図3

そこで、桶の水に圧力をかけていくと図4のようにガラス管内の水位は上がっていきます(パスカルの原理)。この時の桶の水にかかる圧力が右房圧、水面からガラス管内の水位までの垂直距離がJVPに相当すると考えます。

図4

次に、図5のように桶にガラス管を斜めに入れてみると、ガラス管内の水位はどうなるかというと、垂直に入れた場合と同じ高さになるはずです。つまりは、患者さんを観察する体位(角度)に関わらず、胸骨角からの頸静脈拍動の最高点までの距離は一定になります。よって、観察する体位(角度)は頸静脈波形が確認しやすい体位でOKということになります。

図5

頸静脈の診察　診察の実際

まず患者さんが臥位の状態で頸静脈を確認します。診方としては軽く顎を上げて、頚部は左に軽度回旋(回旋しすぎると胸鎖乳突筋に頸静脈がつぶされてしまい評価困難となります。)し、頭側から頸静脈に沿って接線方向に頸静脈の拍動を確認します。(真横からよりは接線方向の方が確認しやすいです。)その後、介護用ベッドがあるお宅の場合は徐々に頭を上げていき、内頸静脈の拍動が確認できるところでストップします。(図6)

図6

ただし入院中のようにすべての患者さんが介護用ベッドに寝ているわけではないので、実際はうまく確認できないことも多いです。普段は臥位と座位で頸静脈を確認し、大まかなあたりをつけて、他の所見(体液貯留や脱水を疑う所見の有無)や食事量や間食の量、塩分摂取量、内服状況(飲み忘れ等)など*も考慮し判断をするようにしています。
臥位で診るときは、枕に頭を置いてもらい観察しますが、正常であれば下顎のあたりで拍動を確認できます。(耳朶が拍動に合わせて揺れているのが確認できることもあります。) また、座位で診察するときは、頸静脈の拍動が鎖骨より上で確認できた時点で異常です。右房の位置から鎖骨までおよそ8cmはあるので、拍動が見えた時点でJVP上昇と判断します。下顎の高さまで見えたらCVP15mmHg以上とも言われます。(図7)

図7

頸静脈の診察　JVPの測定方法

普段診察をする際に定規を持ち歩いている人はあまりいないと思いますが、私ももちろん持ち歩いていません。ですので、普段は指の長さや(3横指が大体3.5cm程度)、写真のような手作り感満載の舌圧子を持ち歩いて使うようにしています。(舌圧子に関しては頸動脈や心尖拍動の診察でも使用します。)

今回は頸静脈の診方(前半)について考えてみました。解剖学的・生理学的な理解をすると、より普段の診療に深みがでますね。次回は頸静脈の診察(後半)と頸動脈の触診について考えてみようと思います。

＜参考図書＞
・ガイトン生理学　原著第13版
・トートラ人体の構造と機能　第4版
・グレイ解剖学　原著第4版
・マクギーのフィジカル診断学　原著第4版
・サパイラ　身体診察のアートとサイエンス　原著第4版
・循環器Physical Examination 診断力に差がつく身体所見!

はじめまして。リウマチ膠原病内科の古屋です。2021年4月から荏原ホームケアクリニックで診療をさせていただいております。

訪問診療では病院の医療とは異なり検査がすぐにできず、問診と身体診察から病態を可能な限り把握しなくてはいけません。そこで、日々の診察の質を高めるため、身体診察の勉強部屋をはじめることにしました。特に普段の診察でルーチンに診察する所見は重要で、その変化をいち早く把握できることが以上の早期発見につながります。

今回は初回として「結膜」の診方について考えてみたいと思います。

普段多くの医師をはじめとした医療者が診察の確認するであろう部位が結膜です。良く見る結膜も解剖学的な特徴を踏まえて所見を理解する方が、より病態の把握がしやすくなります。今回は眼の解剖から病態を考えていきます。

結膜とは

図１は結膜の解剖になります。結膜は上・下眼瞼の内面（眼瞼結膜）と眼球前面（眼球結膜）をおおう粘膜です。眼球結膜は厚く不透明で血管に富み、表面に多数の乳頭をもちます。上・下の結膜円蓋を経て、眼瞼結膜が眼球結膜に移行します。

眼球結膜はゆるやかに強膜表面をおおい、薄く透明で乳頭を欠き血管分布に乏しく結膜輪で角膜上皮に移行します。結膜には血流が多く、リンパ球やマクロファージが多数配備されており、リンパ小節も認めます。

さらには涙腺から分泌される涙液にはIgAやリゾチーム、ラクトフェリンなども含まれており、それでおおわれている結膜は眼の最初の防衛線といえるでしょう。

結膜の血管支配から充血を考える

内頸動脈から分岐する眼動脈の分岐が眼の血管支配の観点からは重要です。

というのも眼の機能を保つために重要なのは眼房水の産生を担う虹彩と視神経であり、それらを栄養する血管は眼動脈の分岐からなるからです。(図2)

眼動脈は網膜中心動脈と毛様体動脈に分かれます。網膜中心動脈は視神経、網膜の内層に分布し閉塞すると網膜中心動脈閉塞症といわれ、眼科エマージェンシーの疾患となります。

今回結膜の所見を理解するためには毛様体動脈の分布を知る必要があります。毛様体動脈は①短後毛様体動脈②長後毛様体動脈③前毛様体動脈に分けられます。

①短後毛様体動脈は眼球の後方から眼内に入りその周囲を栄養する血管で２本あります。この短後毛様体動脈が視神経の部分で動脈輪を形成しており、Zinn-Haller動脈輪と言われます。動脈輪というと脳の血管でWillis動脈輪が有名ですが、重要な場所には動脈輪を形成し、虚血に備えています。眼にはもう一つ重要な部位があり、それが虹彩です。

②眼球の後方から眼内に入り、前方を栄養する長後毛様体動脈と③外直筋の中を走行し眼球前方から眼内に入る前毛様体動脈は大虹彩動脈輪を形成しており、虹彩を栄養しています。先にも言いましたが、眼で重要なのは視神経と虹彩でそこには動脈輪が形成されており虚血に備えています。

前毛様体動脈の分枝が結膜輪部の所で輪部動脈係蹄を作り、前結膜動脈となります。また、外側眼瞼動脈と内側眼瞼動脈の分枝として後結膜動脈が出ます。そして、眼球結膜と眼瞼結膜の接合部辺りでこの二つの結膜動脈が吻合します。

このことから言えるのは、眼球・眼瞼結膜の充血に関しては、外から眼球に入る後結膜動脈からの炎症の波及。対して毛様充血は前毛様体動脈や前結膜動脈の炎症の波及となるため眼内からの炎症の波及を表します。つまりは黒目の周りに強い充血(毛様充血)は「内部からの炎症」、白目の外が強い充血(結膜充血)は「外部からの炎症」という理解でよいかと思います。

貧血を考える

結膜を観察する際に充血と合わせて確認するのが貧血の有無だと思います。下眼瞼を下に下方に牽引し眼瞼結膜を確認するわけですが、貧血の有無を診察のみで判断するのはかなり難しいです。マクギーのフィジカル診断学では貧血を疑う所見として表１のようなものを挙げています。

結膜縁の蒼白化を認めた場合に貧血の可能性は上がりますが、いずれの所見もそれ単独で貧血を否定できるものはありません。しかも結膜縁の蒼白化も感度10%ですから、なくて当たり前、あればラッキーという考え方になります。

私もこれまで何度か見たことがありますが、やっぱり頻度は低いです。さらには、寒冷刺激や交感神経刺激でも蒼白になるため、貧血を身体所見のみで診断するのは難しいなという印象です。(またこれらの所見は慢性貧血の所見であり急性出血は除外されている事も注意です。)

しかしながら貧血になると全身、特に循環系に影響を及ぼすことから早期に発見する必要があります。血液検査も疑えなければ行うのが遅れるので、やはり診察は重要です。普段から、結膜の所見を毎回確認し、結膜の所見の変化にいち早く気づく、つまり普段の状態からの逸脱という経時的な変化を追うことが重要だと思います。そのための工夫として、初診の際に結膜の写真を撮影したりするのも良いかもしれないなあとも思っています。

先に貧血になると循環系に影響を及ぼすと言いましたが、貧血の弊害として特に心不全が問題になると思います。心不全になるのはなぜかというと、赤血球の密度が血液の粘稠度を規定していることが関係します。

正常な場合、血液の粘稠度は水の3倍ですが、貧血になると1.5倍程度まで低下すると言われます。この変化により抹消を通る血流量や心臓への還流が増加し、心拍出量が著しく増加します。また抹消が低酸素になると血管拡張が起こり、さらに心拍出量が増加します。このような状況に労作が加わると心負荷がさらに増大し息切れにつながるというメカニズムです。

つまりは貧血を考えたら、同時に心不全兆候の確認が必須ですが、それに関してはまた後日考えてみようと思います。

ちなみに普段診療をしていて、男性より女性の方が貧血の方が多いということはなんとなく実感していました。その理由としては女性には月経があるからだと思いますが、実際鉄の動態が男女でどれほど違うのかという事が疑問に残ります。調べてみると、男性の場合毎日0.6mgの鉄を、主に便中に排泄しますが、女性の場合月経による失血が加わり、長期的に見てみると１日あたり1.3mgの鉄を失う計算になります。男性の2倍の量の鉄を失うのですから貧血にもなりますね。納得です。

結膜の浮腫を診る

最後に結膜の浮腫について記載しておきます。結膜を診る際に充血や貧血は確認しますが、浮腫に関しても確認する必要があると思います。

結膜の浮腫というとあまりなじみがないかもしれませんが、結膜も粘膜であり血管豊富なのでむくみます。検出する方法としては、下眼瞼結膜を眼球結膜に向かって擦り付ける事で積みあがった結膜が認められます。

結膜浮腫の原因は様々ですが、血管透過性の亢進、アルブミンの低下、静脈圧の上昇、眼球周囲組織の代謝的な異常などあります。普段は心不全の悪化(静脈圧の上昇)を検出するために所見としてとるようにしています。あとは結膜炎のときでしょうか。他にも浮腫を呈する原因がたくさんあるためワンポイントでは判断できません。特に加齢により結膜の弛緩が増加し浮腫のように見えることもあり判断は難しい時があります。そういったことから、浮腫=異常とは言い切れませんが、普段ない所見が出現した際は異常ととらえるべきだと思いますので、基本的には所見がどう変化するのか経過を追うことが重要だと思います。ちなみに結膜浮腫が慢性化すると、結膜は黄色になります。

今回は結膜の診方について考えてみました。解剖学的・生理学的な理解をすると、より普段の診療に深みがでますね。次回は頚部の診察について考えてみようと思います。