川口です。
もう12月です。気温も下がり鍋料理が美味しい季節です。
今回はオピオイドを使用していても苦痛緩和困難だった症例を取り上げます。

プレぺノン：モルヒネの注射製剤です。シリンジポンプと呼ばれる機械（PCAポンプ）を使用して投与します。

プレぺノン100㎎シリンジ10ml　0.1ml/時で投与しています。
PCAポンプは前回説明しましたね。

上記のモルヒネ投与量で普段はNRS2～3でした。概ね疼痛はコントロール出来ていると思われました。ですがモルヒネの消費量が多い事に気づきました。

Q：何が起きているのでしょう？

次に生じた問題は夜間帯に生じた不安感です。
ご主人が傍にいて落ち着かせようとしても効果なく不眠が続きました。
ご本人とご主人から何とか眠りたいと訴えがありました。
日中に使用していたセニラン座薬、ダイアップ座薬（セルシンという抗不安薬の座薬）などを使用しましたが効果は認められませんでした。

毎晩往診し点滴ルートの側管から夜間帯のみドルミカム（麻酔薬・鎮静薬）+生理食塩水の点滴で対応したところ6，7時間寝るようになりました。

今回使用したセニラン座薬、ダイアップ座薬、ドルミカムは鎮静薬に含まれます。

Q：鎮静薬とは？

中枢神経系に作用し興奮を鎮静する薬物を示します。オピオイドと抗精神病薬は含まれません。
～がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引きより～

鎮静は鎮静薬の投与方法によって間欠的鎮静、持続的鎮静に分けられます。
持続的鎮静はさらに調節型鎮静と持続的深い鎮静に分けられます。

間欠的鎮静

鎮静薬によって一定期間意識の低下をもたらしたあとに鎮静薬を中止して、意識の低下しない時間を確保しようとする鎮静。

調節型鎮静

苦痛の強さに応じて苦痛が緩和されるように鎮静薬を少量から調節して投与する事。

持続的深い鎮静

中止する時期をあらかじめ定めずに、深い鎮静状態とするように鎮静薬を調整して投与する事。

～がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引きより～

今回の症例は使用している薬剤からも間欠的鎮静に含まれる要素があります。ですが、在宅医療では限られた薬剤の中で患者さんと主介護者が苦痛に感じていることに対応していく事が必要となります。その中で鎮静薬の中に含まれる薬剤を使用したので最後に鎮静について記載しました。
今回はここまでです。

次回はメサドンというオピオイドについて取り上げようと思います。

川口です。
もうすぐハロウィンですね。
我が家では子供の仮装用の衣装を皆で作っています。
今回はオピオイド持続点滴を導入した別の症例を説明します。

～オピオイドローテーション、内服から持続点滴へ切り替え～

Q：オピオイドローテーションって何？

【経過】
疼痛はオキシコドンでNRS1、レスキュー使用頻度もなく落ち着いていた。
呼吸苦・咳嗽が増悪傾向にありリン酸コデイン、オキシコドンでは緩和できていなかった。
定期薬のオキシコドンは継続、リン酸コデインを中止し頓用薬をオキノーム散からオプソ5㎎に変更。

患者さんは内服を整理、減らせるものは減らしてほしいという希望がありました。そこでリン酸コデインを増量するより中止しモルヒネに切り替えていく方針としました。

オプソを使用する事で呼吸苦・咳嗽が軽減、疼痛の悪化も認めなかった。
オプソの使用量をもとにMSコンチンを開始。オキシコドンは中止。
オプソ5㎎を平均して1日に6，7回使用していた。
MSコンチン10㎎　4錠　分2　朝、夕
レスキューはオプソ5㎎

☆これでオキシコドンからモルヒネにローテーションされました。☆

その後、徐々に増量しMSコンチン60㎎、レスキューのオプソは10㎎に変更。
MSコンチン60㎎、レスキューの使用回数は4～6回。
その頃より徐々に経口内服が困難になった。

モルヒネ持続点滴に変更。（全身状態低下あり内服量の約1/3に）
CADDポンプを使用し塩酸モルヒネ10ml（100㎎）+生理食塩水90ml　計100ml　1.5ml/時で開始（36㎎/日）した。

Q：他にオピオイドローテーションをしないといけない時は？

例えばモルヒネやオキシコドンを使用していて便秘がひどく（各種内服しても改善しない場合）フェンタニル貼布薬へ変更する場合があります。
高度の腎不全がある場合、モルヒネの代謝産物であるM6G、M3Gの排泄が低下し蓄積する事で副作用が出現しやすい可能性が高くオキシコドンやフェンタニルへの変更が有効な時があります。

～実際のローテーション法～
換算表に従い現在のオピオイドと新しく使用したいオピオイドの換算量を計算します。現在使用しているオピオイドが比較的大量投与の場合は一度に変更せずに数回に分けて（数日）ローテーションしていきます。
☆計算上の換算量はあくまで目安です。患者さんの状態、年齢（高齢者の場合）で実際は微調整します。

今回説明した通り、症状により必用に応じて他のオピオイドへ変更する場合があります。オピオイドを使用していて困っている症状がある時は遠慮なく主治医に相談しましょう！
次回はオピオイドを使用していても苦痛緩和困難だった症例を取り上げます。

川口です。
9月になりました。すっかり秋めいてきました。
夜は少しずつ鈴虫の鳴き声が聞こえ始めましたね。
今回はオピオイドの内服が出来なくなったらについてです。
実際の症例をもとに説明していきます。

便秘はオピオイド使用中の患者さんに高頻度で生じます。
便秘対策…酸化マグネシウム、スインプロイクを使用しています。
酸化マグネシウムやラクツロースなどの便を柔らかくする浸透圧性下剤、ピコスルファートやセンノシドなどの腸蠕動を促進させる大腸刺激性下剤を使用します。

☆換算式☆
モルヒネ：内服60㎎/日＝座薬40㎎/日＝静注・皮下注30㎎/日
基本的には上記換算式で対応しますが全身状態が低下している場合、静注・皮下注は内服量の約1/3程度に変更する事があります。
本症例は全身状態低下しており
塩酸モルヒネ20ml（200㎎）+生理食塩水180ml　計200ml　1ml/時で開始した。（24㎎/日）

では次にどのような機械を使ってモルヒネ持続点滴を行うか説明します。
正確に時間単位で薬剤を注入する必要があり手動ではなくPCAポンプと呼ばれる機械を使用します。

Q：間違ってボタンを連続で押したら余分に薬液が投与されてしまうの？

今回はここまでにしましょう。
次回は別の症例でまたオピオイドについて取り上げます。